بعد وقوع واقعة او حادث, تبدأ مرحلة التحقيق في الحوادث و ذلك من اجل الوصول الى الاسباب الجذرية و الحقيقية وراءه, و كذلك لمعرفة التكلفة الحقيقية لهذه الحوادث .
التحقيق في الأحداث و الوقائع يتطلب منهجية محددة و مدروسة من اجل الوصول الى الحقائق التي ستساهم في فهم افضل للواقعة او الحادث (المشكلة) و الوصول الى جذورها. و هو مايعرف بشجرة الأسباب او بتحليل الأسباب الجذرية للوقائع و الذي سيشكل محور هذا المقال.
إن أبسط طريقة لاستيعاب وتحليل الأسباب الجذرية وراء مشكلة أو واقعة, هي التفكير العميق في المشاكل الشائعة ذات الأرتباط الوطيد . على سبيل المثال, إذا مرضنا واغمي علينا في مقر العمل ، سنعمل على الذهاب مباشرة إلى الطبيب ونطلب منه معرفة السبب الجذري لمرضانا. اذا توقفت آلة الطباعة عن العمل ، فسنطلب من التقني لإيجاد السبب الرئيسي للمشكلة. إذا كان أداؤنا في العمل ضعيفًا (أو مفرطًا) في منطقة معينة ، سنحاول معرفة السبب وراء ذلك . لكل واحد من الأمثلة السالفة الذكر ، سنتمكن من العثور على حلول سطحية و بسيط لكل حالة.
لتفادي الإغماء في مقر العمل ، قد نبقى في المنزل و نأخذ قسطا من الراحة. لعرض و مشاركة الوثائق و التقارير يمكن اللجوء إلى النسخ الرقمية . و يبقى القصور في هذه الحلول هو كونها تأخذ بعين الاعتبار الأعراض فقط وليس الأسباب الكامنة وراء تلك الأعراض — مثل التهاب المعدة الذي يتطلب دواء أو العطل الحاصل في مقبس التيار الكهربائي الذي يحتاج إلى الإصلاح.
لحل مشكلة أو تحليلها ، سيتطلب الأمر إجراء تحليل للأسباب الجذرية ومعرفة السبب الحقيقي وكيفية التعامل معه.
في هذه المقالة ، سنوضح تحليل األسباب الجذرية (Root Causes Anlysis) ، ونضع الخطوط العريضة للتقنيات الشائعة و المتعارف عليها في هذا الخصوص ، كما أننا سنتعرف على منهجية التحليل ، مع الاستدلال ببعض الأمثلة الملموسة.
ما هو تحليل الأسباب الجذرية – Root Causes Analysis ؟
تحليل الأسباب الجذرية (RCA اختصارا ) هو عملية التنقيب و اكتشاف الأسباب الجذرية لمشكلات معينة من أجل تحديد الحلول والإجراءات المناسبة للحيلولة دون تكرارها. يُفتَرَضٌ في تحليل الأسباب الجذرية أنه من الأكثر فعالية منع المشكلات الأساسية وحلها بشكل منهجي بدلاً من الاقتصار علاج الأعراض السطحية و التعامل مع الوضع بمنطق إخماد النار.
يمكن إجراء عملية تحليل الأسباب الجذرية RCA من خلال مجموعة من المبادئ , التقنيات والمنهجيات التي يمكن استغلالها لتحديد العوامل الباطنية لحدث معين أو مشكلة محددة. التدقيق في ما وراء الأسباب والنتائج السطحية.
يمكن أن يُظهر تحليل الأسباب الجذرية مَوْضِعَ الخلل في العمليات أو الأنظمة التي تسببت في المشكلة في المقام الأول.
الأهداف والفوائد
الهدف الأول و الرئيسي من تحليل الأسباب الجذرية للمشكلات, هو اكتشاف الأسباب الفعلية لهذه المشكلات أو الأحداث.
الهدف الثاني هو الفهم العميق والكامل للكيفية التي سيتم بها الإصلاح أو التعويض و التعلم من دروس يمكن استنباطها من هذا التحليل.
الهدف الثالث هو تطبيق ما تعلمناه من هذا التحليل لمنع المشاكل المستقبلية بشكل منهجي.
لذا فإن الهدف الثالث من تحليل الأسباب الجذرية مهم جدا. يمكننا استخدام تحليل الأسباب الجذرية لأصلاح مشاكل النظام والعمليات الأساسية بطريقة تمنع حدوثها مستقبلا.
قد يوحي حل عدد كبير من المشاكل انطلاقا من أعراضها باننا نقوم بشيء مهم. ولكن إذا لم يتم تشخيص الأسباب الجذرية والحقيقية لمشكلة ما ، فمن المحتمل جدا أن نواجهها مرارًا وتكرارًا.
المبادئ الأساسية
هناك عدد قليل من المبادئ الأساسية التي تُوَجّه تحليل الأسباب الجذرية الفعال ، وبعضها يجب أن يكون واضحًا فعليا. لن يساهم ذلك في ضمان جودة التحليل فحسب ، بل سيساعد أيضًا المحللين على اكتساب الثقة من لدن أصحاب القرار و جميع المتدخلين الآخرين .
- يجب التركيز على تصحيح الأسباب الجذرية وعلاجها بدلاً من الأعراض فقط.
- لا يجب تجاهل أهمية علاج الأعراض السطحية من أجل الحصول على راحة قصيرة المدى.
- يجب أن نفترض دائما انه لا يوجد سبب وحيد للمشكلة, بل يمكن أن تكون متعددة الأسباب.
- يجب العمل بمنهجية والقيام بالبحث عن أدلة ملموسة للأسباب والنتائج وذلك من أجل دعم افضل لفرضيات السبب الجذري.
- يجب تقديم معلومات كافية وموثوقة لتفادي الخروج من مسار العمل التصحيحي.
- يجب الأخذ بعين الاعتبار كيفية منع ظهور السبب الجذري (أو تكراره) في المستقبل.
كما توضح المبادئ المذكورة أعلاه, عندما نقوم بتحليل القضايا والأسباب بطريقة معمقة ،فيجب اتباع منهجية شاملة وكلية.
فبالإضافة إلى اكتشاف الأسباب الجذرية ، يجب أيضا أن نسعى جاهدين لتوفير السياق والمعلومات التي ستؤدي إلى اتخاذ الإجراءات أو القرارات السليمة و المناسبة.
كيفية إجراء تحليل فعال الأسباب الجذرية: التقنيات والأساليب
هناك عدد كبير من الأساليب والاستراتيجيات التي يمكن استخدامها لتحليل الأسباب الجذرية ، وهذه ليست بأي حال قائمة شاملة. سندكر أدناه بعض الأساليب الأكثر شيوعًا والأكثر إفادة.
الخمسة “لماذا” 5 Ways
أحد الأساليب الأكثر شيوعًا و الأكثر فعالية في إجراء تحليل الأسباب الجذرية هو تحليل 5 Whys.
تعرف أيضا بعدة أسماء نذكر منها , “مفاتيح الأسئلة الخمسة”, “الاستفهامات الخمسة” او “اللِّمذات الخمس”.
تم تطوير واعتماده تقنية اللماذات الخمس من قبل المخترع الياباني ساكيشي تويودا وذلك في منهجيات التصنيع المعتمدة في مصانع شركة السيارات تويوتا.
تعتمد هذه الطريقة على طرح اسئلة لماذا بشكل متسلسل ومتكرر لخمسه مرات متتاليه, وذلك من اجل الوصول إلى الحقيقة النهائية أو السبب الجذري للمشكلة التي يجري تحليلها او البحث فيها.
قد نراها ايضا كطريقة “الطفل المزعج”, فالأطفال فعالون بشكل مدهش في تحليل الأسباب الجذرية. حيث أثبتت التجارب أن طرح حوالي خمسة أسئلة لماذا بشكل متسلسل يمكن أن يقودنا إلى معظم الأسباب الجذرية.
مثال – root causes analysis
لنأخذ على سبيل المثال تعرض شخص لصعقة كهربائيه اثناء العمل على احد المعدات الكهربائية ولِنقم بتحليله بطريقة طرح لماذا خمس مرات أي على خمس مستويات.
في مثالنا هذا سنكتفي بتطبيق المبدأ على سبب مباشر واحد حتى لا نطيل في الشرح.
راينا ان النتيجة النهائية هي التعرض لصعقة كهربائية . بطرح سؤال “لماذا تعَرَّض العامل لصعقة كهربائية ؟” سنحصل على اول اجابة و هي لمس السلك النحاسي المرتبط بالتيار الكهربائي, ثم نسأل مرة اخرى ” لماذا لمس العامل السلك الكهربائي ؟” وتكون الإجابة هي “عدم علم العامل بمرور التيار الكهربائي في الجهاز” . ثم نسأل “لماذا لم يعلم العامل بمرور التيار الكهربائي في الجهاز؟” والاجابه تكون “عدم وجود قائمة مراجعةِ ما قبل البدء الخاصة بالأعمال الكهربائية” . ثم نسأل للمرة الرابعة “لماذا لا توجد قائمة مراجعة ما قبل البدء؟” لنحصل بعدها على اجابه عدم وجود مسطرة للعمل على المعدات الكهربائية . ثم نسأل خامسا “ولماذا لا توجد مسطرة للعمل على المعدات الكهربائية ؟” لتكون الإجابة الاخيرة هي “غياب منظومة الصحة والسلامة داخل المؤسسة” , وبذلك نحصل على احد الاسباب الجذرية التي أدت إلى تعرض العامل لصعقة الكهربائية.
ثم نقوم بتطبيق هذا المبدأ على جميع المسالك الاخرى كما هو مبين في الصورة أعلاه حتى نحصل على جميع الأسباب الجذرية التي أدت الى وقوع الحادث.
اذا عدنا الى الصورة اعلاه وقمنا بإزالة أحد الأسباب سواء المباشرة, غير المباشرة أو حتى الجذرية, فسنكون قد مَنَعْنَا وقوع الحادث وتَعَرُّضِ العامل الصعقة الكهربائية.
مخطط هيكل السمكة – fishbone diagram
الرسم البياني لعظم السمكة هو أداة تَصَوُّرِِ لتصنيف الأسباب المحتملة لمشكلة معينة.
مخطط عظم السمكة يجمع بين ممارسة تبادل الأفكار (Brainstorming) و طريقة الخريطة الذهنية (Mind Mapping). حيث ينبغي أن تكون هذه الطريقة فعالة كتقنية اختبار لتحديد الأسباب والنتائج.
يفيد مخطط هيكل السمكة جيدا في تطوير المنتجات وعمليات حل المشاكل, والهدف منها اساسا هو تركيز المحادثة حول مشكلة معينة.
بعد أن تطرح المجموعة كل الأسباب الممكنة لمشكلة ما ، يساعد الُمَيِّسًرُ المجموعة على تقييم الأسباب المحتملة وفقا لمستوى أهميتها ورسم تسلسلها الهرمي.
يأتي الاسم “مخطط هيكل السمكة (Fishbone diagram)” من تصميم الرسم البياني ، الذي يشبه إلى حد كبير الهيكل العظمي للسمكة. عادة ما يتم رسم مخطط هيكل السمكة من اليمين إلى اليسار ، حيث تشكل كل “عظمة” كبيرة من الهيكل تفرعا إلى الخارج لتشمل العظام الأصغر حجما ،و التي يحتوي كل منها على المزيد من التفاصيل.
ويعود الفضل إلى الدكتور كاورو إيشيكاوا ، وهو خبير ياباني في مراقبة الجودة ، في اختراع الرسم البياني لهيكل السمكة, وذلك لمساعدة الموظفين على تجنب الحلول التي تعالج فقط أعراض المشكلة دون التطرق لأسبابها الجذرية.
تعتبر مخططات هيكل السمكة واحدة من سبع أدوات أساسية للجودة وتستخدم في مرحلة “التحليل” من نهج Six Sigma DMAIC (تعريف ، قياس ، تحليل ، تحسين ، السيطرة) لحل المشاكل.
وتسمى مخططات هيكل السمكة أيضا بمخططات السبب والأثر (Cause and effect diagrams)، أو مخططات إيشيكاوا(Ishikawa diagrams).
كيفية إنشاء رسم تخطيطي لهيكل السمكة
- ويتم رسم رأس السمكة وكتابة وصفِِ للمشكلة الرئيسية في شكل بيان مع رسم صندوق حولها. ثم يتم رسم الخط الأفقي عبر الصفحة بسهم يشير إلى الرأس. و هو ما يشكل العمود الفقري للسمكة.
- ثم يتم تحديد أربعة “أسباب” شاملة على الأقل قد تسهم في هذه المشكلة. وقد تشمل بعض الفئات العامة التي ينبغي البدء بها كالأساليب , المهارات , المعدات ,الأشخاص , المواد , البيئة أو القياسات.ثم يتم ربط هذه الأسباب مع فرع من العمود الفقري بواسطة اسهم ، مما يشكل العظام الأولية من هيكل السمكة.
- لكل سبب شامل ، ينبغي لأعضاء الفريق التحليلي أن يفكروا في أي معلومات داعمة قد تسهم فيه. وينطوي هذا عادة على نوع من أساليب الاستجواب ، مثل 5 لماذا. هذه العوامل المساهمة يتم كتابتها على فروع الأسباب المتعلقة بها.
- وتستمر عملية كسر كل سبب إلى أن يتم تحديد الأسباب الجذرية للمشكلة. ثم يقوم الفريق بعد ذلك بتحليل الرسم حتى يتم الاتفاق على النتيجة والخطوات التالية.
نصائح لإجراء تحليل فعال السبب الجذري
يجب القيام بطرح أسئلة لتوضيح المعلومات التي تم جمعها و الاقتراب اكثر من الإجابات المراد الوصول اليها.
فكلما تم التعمق في كل سبب محتمل و التدقيق فيه ، زادت احتمالية العثور على الأسباب الجذرية.
بمجرد أن نشعر أننا حددنا السبب الجذري للمشكلة (وليس مجرد عَرَضِِ آخر) ، يمكننا طرح المزيد من الأسئلة: لماذا نحن على يقين من أن هذا هو السبب الجذري بدلاً من ذلك؟ كيف يمكننا إصلاح هذا السبب الجذري لمنع حدوث المشكلة مرة أخرى؟ يجب استخدام أسئلة بسيطة مثل “لماذا؟” “كيف؟” و “ماذا يعني ذلك هنا؟” وذلك لشَقِّ الطريق نحو فهم اعمق للمشكلة.
يجب العمل ضمن فريق والحصول على أعين جديدة
سواء كان ذلك مجرد شريك أو فريق كامل من الزملاء ، فإن أي عيون إضافية ستساعدنا في اكتشاف الحلول بشكل أسرع وستكون أيضًا بمثابة فحص ضد التحيز. سيوفر الحصول على مدخلات من الآخرين أيضًا وجهات نظر إضافية و مختلفة ، مما سيساعد على تخطي الافتراضات و الأحكام المسبقة.
التخطيط لتحليل الأسباب الجذرية في المستقبل
أثناء القيام بتحليل الأسباب الجذرية ، من المهم أن نكون على دراية بالعملية نفسها. دون ملاحظات. يجب طرح الأسئلة حول عملية التحليل نفسها. واكتشاف ما إذا كانت تقنية أو طريقة معينة تعمل بشكل أفضل من الطرق الأخرى مع مراعاة احتياجات وبيئات العمل المحددة.
تَذَكّر إجراء تحليل الأسباب الجذرية للنجاحات أيضًا ،
يعد تحليل الأسباب الجذرية أداة رائعة لمعرفة أين يكمن الخطأ. عادةً ما نستخدم تحليل الأسباب الجذرية كطريقة لتشخيص المشكلات ، ولكن يمكن أن يكون حذا التحليل بنفس القدر من الفعالية في العثور على الأسباب الجذرية للنجاح ايضا.
إذا وجدنا سبب النجاح أو الإنجاز الزائد أو الموعد النهائي المبكر ، فمن النادر أن تكون فكرة سيئة أن نكتشف السبب الجذري لسير الأمور على ما يرام. يمكن أن يساعد هذا النوع من التحليل في تحديد الأولويات والحماية الوقائية للعوامل الرئيسية وقد نتمكن من ترجمة النجاح في أحد مجالات العمل إلى النجاح في منطقة أخرى.
